Quel recours contre une mutuelle santé?

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L’Assurance maladie ou Sécurité sociale rembourse les consultations médicales, actes médicaux et médicaments selon une certaine base. Le rôle d’une mutuelle ou complémentaire santé est vous rembourser tout ou partie des frais restant à votre charge, selon des modalités déterminées dans votre contrat d’affiliation. Cependant, les remboursements peuvent parfois être tardifs voire refusés par la mutuelle. Quels sont vos recours ?

Il faut bien se renseigner sur son contrat car celui-ci peut exclure le remboursement de certaines procédures ou prévoir un délai de carence pour certaines prestations médicales (comme certaines hospitalisations ou des cures de confort). Le contrat peut également comporter des clauses excluant le remboursement de toute prestation médicale effectuée suite à un comportement dangereux de l’adhérent (bagarre, tentative de suicide, sports extrêmes…). En tout état de cause, toutes les exclusions doivent figurer de manière claire et lisible dans le contrat (article L. 111-3 du Code des assurances).

 Si vous considérez que le délai de remboursement de la mutuelle pour vos lunettes ou vos soins dentaires est trop long, n’attendez pas et contactez de suite votre mutuelle. Assurez-vous tout de même, en amont, que la dépense engagée entre bien dans le cadre de votre contrat de complémentaire santé. Vérifiez également, si vous avez signé votre contrat récemment, qu’un délai de carence ne soit pas appliqué. Si vous êtes certain que votre contrat vous permet de prétendre à un remboursement, contactez votre mutuelle par téléphone et relancez-la par courrier en recommandé avec accusé de réception si vous jugez que le délai est réellement trop long afin d’avoir une trace écrite. La mutuelle dispose ensuite de 8 jours pour vous répondre. Cette relance est essentielle, car ce retard peut être indépendant de la volonté de la mutuelle, notamment si vous avez envoyé une facture qu’elle n’a jamais reçue. Toutefois, sans réponse de votre mutuelle, vous pouvez saisir un médiateur en assurance, un expert indépendant qui étudiera votre dossier et tentera de trouver une solution amiable. Si cela n’aboutit pas, vous pourrez alors vous lancer dans une procédure judiciaire.

De plus, Vous disposez d’un délai de 2 ans à compter de la date de l’acte médical pour demander son remboursement, selon l’article L221-11 du Code de la mutualité. Si vous dépassez ce délai, la mutuelle peut refuser votre indemnisation. Il est donc conseillé d’envoyer votre demande dans les plus brefs délais afin d’obtenir un remboursement rapide de votre dépense de santé.

Un adhérent peut également rencontrer un litige avec sa complémentaire santé concernant une prestation, sa souscription, la résiliation de son contrat, ses cotisations ou encore la gestion de son contrat dans sa globalité. Un recours à l’amiable est alors possible. Pour se faire, l’adhérent doit déposer une réclamation auprès du service concerné. Celui-ci lui apportera une réponse dans un délai maximum de deux mois.

Si vous n’êtes pas satisfait de votre mutuelle, vous pouvez procéder à sa résiliation via un courrier recommandé avec AR deux mois avant la date d’anniversaire de votre contrat. Bon à savoir : à partir du 1er décembre 2020, vous pourrez résilier votre mutuelle à tout moment, passé la première année de souscription.

Si vous optez pour notre complémentaire santé, sachez que nous nous chargeons de la résiliation de votre contrat actuel à votre place. Simplifiez-vous la vie, choisissez Miaa!

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