La réforme 100% santé

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La réforme

En juin 2018, Agnès Buzyn, Ministre des Solidarités et de la Santé, a annoncé la mise en place d’une nouvelle réforme santé appelée « 100% santé ». Le but étant de permettre aux Français disposant d’une complémentaire santé responsable*, d’accéder à un panier de soins et à des équipements sans reste à charge. Trois domaines sont concernés : les soins optiques (lunettes de vue) et dentaires (prothèses dentaires) depuis le 1er janvier 2020 et l’audiologie (aides auditives) à partir de 2021. Ces paniers intègrent un large choix d’équipements de qualité qui seront pris en charge intégralement, sans frais supplémentaire à la charge de l’assuré.

Aujourd’hui, à l’occasion de vos dépenses de santé, vous recevez un remboursement de la Sécurité sociale, puis un autre de votre complémentaire santé. Dans certains cas, à l’issue de ces remboursements, il reste une partie financée par vos soins. C’est ce qu’on appelle le reste à charge. Avec la réforme « 100 % Santé », il sera de 0 euro pour un ensemble de prestations et soins définis en optique, dentaire et aides auditives, grâce à votre complémentaire santé.

La réforme 100 % santé s’adresse à tous les Français bénéficiant d’une complémentaire santé responsable. À noter que les salariés du secteur privé bénéficient obligatoirement d’une complémentaire santé grâce à leur employeur (hors cas de dispense spécifiques). En revanche, les personnes non-salariées du secteur privé n’ont pas automatiquement de contrat de complémentaire santé, même si cela est fortement conseillé. Il leur faudra donc souscrire un contrat de complémentaire santé responsable pour profiter de la réforme 100% santé en optique, dentaire et aides auditives.

Le gouvernement s’est engagé envers les Français afin de leur donner l’accès aux soins de base sur certains actes (en optique, dentaire et audiologie) avec un reste à charge à zéro. Ainsi, les soins et équipements tels que les lunettes de vue, les prothèses dentaires et les prothèses auditives (en choix et qualité limités) sont, grâce à cette réforme, intégralement remboursés.

Remboursement

La sécurité sociale augmente certaines de ses bases de remboursement et impose aux professionnels de santé des prix limites de vente et des honoraires limites de facturation.

C’est la prise en charge à 100% des soins et équipements dans trois domaines : l’optique, le dentaire et l’audioprothèse. Elle prévoit la possibilité d’un remboursement intégral des frais sous certaines conditions définies par le Gouvernement. Ce remboursement intégral (100% santé) n’est possible que si vous avez souscrit une complémentaire santé responsable *. L’objectif est connu de tous : « Améliorer l’accès à des équipements ou des soins de qualité ».

Cette réforme majeure pour la santé des Français se déploie progressivement depuis le 1er janvier 2019. Les assurés vont pouvoir bénéficier de paniers de mieux en mieux remboursés jusqu’au remboursement total, sans reste à charge, en 2021 dans les 3 secteurs concernés.

Le principe d’un remboursement santé par son régime obligatoire et dans les limites de sa complémentaire responsable reste inchangé.

Ce qui change ? Il s’agit de la liste des prestations concernées par le remboursement intégral. Il sera intégré dans les contrats des complémentaires santé responsables. Un ensemble de prestations de soins et un large choix d’équipements de qualité dits « paniers 100% santé » sont proposés en optique pour les lunettes de vue, en dentaire pour les prothèses dentaires et en audiologie pour les aides auditives. Ces prestations et équipements seront intégralement pris en charge, sans frais supplémentaire à la charge de l’assuré. Pour cela, les tarifs des soins concernés seront plafonnés, les bases de remboursement de la Sécurité Sociale augmenteront progressivement et les garanties des complémentaires responsables en santé seront adaptées pour assurer l’absence de reste à charge sur ces prestations.

Soins optiques, dentaires et prothèses auditives

  • En optique, l’opticien, dans le panier de soin 100% santé, doit vous donner le choix entre 17 modèles de montures en deux coloris. Les verres sont pris en charge avec traitement anti-reflets et anti-rayures. Les verres progressifs et amincis font également partis du panier. Les professionnels de santé doivent systématiquement vous proposer les paniers 100% santé. Dans le cadre d’un contrat responsable, ce panier est pris en charge à 100%. Vous pouvez choisir un équipement hors panier de soins 100 % Santé. Vos verres et votre monture seront remboursés par la Sécurité sociale et la complémentaire santé dans la limite de votre contrat. En optique, vous pouvez également choisir une partie de votre équipement dans le panier 100% santé et l’autre partie hors 100% santé. Par exemple, vous pouvez prendre des verres du panier 100% santé et une monture hors panier 100% santé. Vos verres vous seront remboursés intégralement et votre monture le sera en fonction des conditions prévues dans votre contrat complémentaire santé.

  • Concernant les soins dentaires : Concrètement, après examen médical, le dentiste propose un plan de traitement. Dans un devis-type, il décrit le traitement proposé ainsi que les différents matériaux utilisés. S’il propose des actes ou des soins qui laissent une somme à payer par le patient (reste à charge) après les remboursements de l’Assurance Maladie et de sa mutuelle, le dentiste doit obligatoirement indiquer dans la partie « Information alternative thérapeutique » du devis les actes réalisables sans reste à charge (panier « 100 % Santé »). S’il n’y a pas d’offre « 100 % Santé », il doit indiquer sur le devis les actes réalisables avec un reste à charge maîtrisé, quand ils existent. Ces garanties permettent au patient d’avoir toutes les informations utiles sur le montant des différentes offres disponibles pour sa situation. Depuis janvier 2020, vous bénéficiez du remboursement intégral de 46% des actes prothétiques (notamment pour les prothèses sur les dents visibles). L’inclusion dans le panier 100 % santé dépend des caractéristiques de la prothèse ( métallique vs céramique) et de la localisation de la dent. Le panier 100% santé dentaire sera remboursé intégralement en janvier 2021.

  • Du côté des appareils auditifs, les résultats sont aussi encourageants, même si la prise en charge totale par les mutuelles, du coût non remboursé par le régime obligatoire ne sera effective qu’à partir du 1er janvier 2021. Vous aurez la possibilité de ne plus avoir de reste à charge sur vos aides auditives à partir du 1er janvier 2021. Néanmoins au 1er janvier 2019, le reste à charge sur les audioprothèses a déjà commencé à diminuer en raison à la fois d’une baisse des prix de vente grâce à la création des prix limites de vente et d’une augmentation de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Par ailleurs, le remboursement des aides auditives par la Sécurité sociale et les mutuelles a augmenté de 100 €.

Les assurés restent toujours libres de choisir des prestations et des équipements hors paniers 100 % Santé. Dans ce cas, la prise en charge dépendra des limites des garanties du contrat de santé souscrit. Le 100 % Santé ne concerne qu’un choix limité d’équipements en dentaire, optique et audiologie. Donc pour une plus large sélection d’équipements et une qualité supérieure et pour toutes les autres dépenses santé (consultation auprès d’un généraliste / spécialiste, actes médicaux, hospitalisation), le choix du niveau de garanties de sa complémentaire santé reste donc indispensable.

Le remboursement intégral des équipements du panier 100% santé est pris en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire santé. Il est donc nécessaire de détenir une complémentaire santé pour bénéficier du dispositif 100% santé. Par ailleurs, que vous choisissiez un équipement 100% santé ou hors 100% santé (équipement libre), vos démarches pour être remboursé restent inchangées.

Par ailleurs, les soins d’hospitalisation ou les consultations ne sont pas concernés par la réforme du 100% Santé : il est donc nécessaire d’avoir un contrat de complémentaire santé avec des garanties et des niveaux de remboursement adaptés à vos besoins, au-delà du panier de soins 100% santé, pour limiter les frais, potentiellement importants, restant à votre charge. Nous vous conseillons de comparer pour trouver la meilleure mutuelle santé adaptée à vos besoins et à votre budget.

* Contrats responsables : La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle rembourse : le ticket modérateur, selon le respect du parcours de soins coordonné, des soins et biens remboursés par l’assurance maladie obligatoire (hormis quelques exceptions), le forfait journalier hospitalier, un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins « 100% santé » pour les lunettes (à partir de 2020) et une partie des prothèses dentaires (à partir de 2020 et 2021) et certaines aides auditives (à partir de 2021), dans la limite des tarifs maximums prévus dans le cadre du 100% santé. Elle peut également prendre en charge, de façon encadrée, les dépassements d’honoraires médicaux avec un remboursement maximum pour les médecins non adhérents à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée (l’OPTAM ou l’OPTAM-CO).

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